GECE Normandie - Informations personnelles pour Adhésion

Nom et Prénom      _________________________

Date de naissance  _________________________

Profession             _________________________

Adresse                _________________________

Code Postal          _________________________

Ville                     _________________________

Téléphone           ____________________________

Mobile                 _________________________

Télécopie           ____________________________

E-mail               ____________________________

Site                  ____________________________

Éleveur _________        Amateur ___________

Nom de l'élevage :____________________________________________________

Statut de l'élevage (N° MSA ou SIRET)___________________________________

Nombre de chevaux : __________________________________________________

Nombre d étalons :____________________________________________________

Nombre de poulinières :________________________________________________

Discipline(s) pratiquée(s) :______________________________________________
En qualité de membre du GECE, j'accepte que mon nom, celui de mon élevage et mes coordonnées soient diffusées dans l'annuaire des éleveurs et sur le site internet de l'ACA.

Paiement par chèques (libellé à l'ordre du GECE Normandie)
Votre adhésion ne sera effective qu'à réception de votre règlement

Chèque 50 euros (10 euros d’affiliation à l’ACA France compris)
à adresser à Hervé Lehmann 3 la lande Chanteloup  -  50200 GRATOT

(un reçu vous sera adressé à réception ainsi qu’une carte de membre pour l’année 2010)

Date et Signature

 

 

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées uniquement au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l'association.