Nom et Prénom _________________________
Date de naissance _________________________
Profession _________________________
Adresse _________________________
Code Postal _________________________
Ville _________________________
Téléphone ____________________________
Mobile _________________________
Télécopie ____________________________
E-mail ____________________________
Site ____________________________
Éleveur _________ Amateur ___________
Nom de l'élevage :____________________________________________________
Statut de l'élevage (N° MSA ou SIRET)___________________________________
Nombre de chevaux : __________________________________________________
Nombre d étalons :____________________________________________________
Nombre de poulinières :________________________________________________
Discipline(s) pratiquée(s) :______________________________________________
En qualité de membre du GECE, j'accepte que mon nom, celui de mon élevage et mes coordonnées soient diffusées dans l'annuaire des éleveurs et sur le site internet de l'ACA.
Paiement par chèques (libellé à l'ordre du GECE Normandie)
Votre adhésion ne sera effective qu'à réception de votre règlement
Chèque 50 euros (10 euros d’affiliation à l’ACA France compris)
à adresser à Hervé Lehmann 3 la lande Chanteloup - 50200 GRATOT
(un reçu vous sera adressé à réception ainsi qu’une carte de membre pour l’année 2010)
Date et Signature
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées uniquement au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l'association.